鄙薄貪懦的現代再詮釋——四象心學人格病理論與DSM-5人格障礙的結構性類比分析

作者: 崔章赫 | 韓醫師 | 東濟堂韓醫院 院長 研究方法: DJD多文獻交叉研究 | 四象心學RAG語料庫 + DSM-5交叉分析

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核心摘要（Abstract）

李濟馬（이제마）的鄙薄貪懦（비박탐나）是四象醫學病理論三個層次——關係論層次、存在論層次、人格病理層次——中位置最深層的概念。鄙薄貪懦者處於修養動機本身被封閉的狀態，關係觸發因素單向發射，本人無症狀，而周圍人承受病理性傷害，這是一種結構性病理。將此與DSM-5人格障礙分類進行交叉分析，可確認按體質呈現出顯著的結構性類比。然而兩個體系並非簡單的語言翻譯關係。DSM-5從病理學角度描述（description）人格病理，而四象心學則從倫理學角度開具處方（prescription）。這一存在論分歧在人格變化可能性、責任歸屬、為受害者提供語言等臨床議題上產生了決定性差異。本論文在論證兩個體系結構性類比的同時，也闡明其根本性異質性，從而呈現四象心學人格病理論獨特的臨床價值。

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1. 緒論——排除人的醫學與以人為中心的醫學

1-1. 問題所在

現代精神醫學的人格障礙分類與李濟馬的鄙薄貪懦概念，表面上看似無關。一個以19世紀朝鮮的性理學醫學語言描述，另一個以21世紀西方精神醫學的診斷統計語言寫成。然而兩個體系所要捕捉的物件是相同的——在關係中持續對他人造成傷害，而本人卻毫無症狀的人格結構。

DSM-5（2013）從範疇性診斷轉向譜系概念，使人格病理的理解深化了一個層次。然而DSM-5的基本哲學得以維持：將人格病理描述為症狀簇，患者的性情和關係歷史被處理為次要變數。

李濟馬（1837～1900）走向了不同的方向。在《東醫壽世保元》中，他將病理的起源追溯到人與人之間的性情摩擦，並透過體質（體質）這一概念將整個人格置於醫學的中心。在李濟馬的體系中，證（證）只有透過人才具有意義。

鄙薄貪懦是這一以人為中心的醫學最深層的概念。本論文將此概念與DSM-5人格障礙分類進行交叉分析，同時闡明兩個體系的結構性類比與存在論分歧。

1-2. 鄙薄貪懦的原典位置

李濟馬在《東醫壽世保元》四端論（사단론）中對鄙薄貪懦的定義如下。

棄禮而放縱者 名曰 鄙人 棄智而飾私者 名曰 薄人 棄仁而極慾者 名曰 貪人 棄義而偸逸者 名曰 懦人

（棄禮而放縱者稱為鄙人，棄智而飾私者稱為薄人，棄仁而極欲者稱為貪人，棄義而偷逸者稱為懦人。）——《東醫壽世保元》四端論

失去各體質優勢功能（優勢機能）的狀態即為鄙薄貪懦。太陽人以禮（禮）為優勢，棄禮則成為鄙人；少陽人以智（智）為優勢，棄智則成為薄人。太陰人棄仁（仁）則成為貪人，少陰人棄義（義）則成為懦人。鄙薄貪懦者是連天生的長處（長技）都放棄的人——修養動機完全被封閉的人格極端。

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2. 李濟馬病理論的三層次結構

要準確把握鄙薄貪懦的位置，首先需要理解李濟馬病理論整體的層次結構。

2-1. 關係論層次——外部摩擦與寒熱病理

**李濟馬將病理的第一觸發因素視為人際關係摩擦。**人與人相遇時性情相互碰撞，這種摩擦轉化為寒熱（寒熱）病理。由外部摩擦引起的病理透過處方（藥）來應對。在這一層次，治療者的任務是解讀哪種摩擦導致哪種寒熱偏差，並選擇相應的處方。

2-2. 存在論層次——體質本性的偏僻

**第二層次是體質本性的偏僻（偏僻）。**四種體質各自攜帶著肺、脾、肝、腎的大小偏差而生，這種偏差本身是病理的結構性基礎。體質偏僻導致的病理透過修養（修養）和攝生（攝生）來應對。李濟馬明確指出"外因用藥，內因即虛弱的正氣用修養"，這將兩個層次的分離作為原則加以提出。

2-3. 人格病理層次——鄙薄貪懦

**第三層次是鄙薄貪懦。****鄙薄貪懦者即使關係觸發因素啟動，自我認識也被封閉，處於修養動機無法運作的狀態。這一層次的病理不出現在本人身上，而是出現在周圍。**鄙薄貪懦者本人無症狀，與之建立關係的人們則表現出疲憊、混亂、痛苦等症狀。李濟馬沒有針對這一層次提出直接的治療策略，這被解讀為不是討論的缺失，而是他認識到這一層次處於既有處方——修養二分法之外。

層次	病理發生原因	解決路徑	治療物件
關係論	外部摩擦 → 寒熱偏差	處方（藥）	本人的症狀
存在論	體質本性的偏僻	修養·攝生	本人的性情
人格病理	修養動機封閉	李濟馬未論述	周圍人的症狀

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3. 心地清濁——譜系概念的先驅

要理解鄙薄貪懦是人格譜系的極端，首先需要檢視李濟馬的心地清濁（심지청탁）概念。

3-1. 原典段落

鄙薄貪懦之心地淺濁 四不同中 有萬不同 人慾之闊狹也 聖人與眾人 萬殊也

（鄙薄貪懦的心地清濁，在四種不同中有萬種不同，這是人慾的寬窄，聖人與眾人萬有不同。）——《東醫壽世保元》四端論

鄙薄貪懦之淺濁闊狹萬殊之中有一同眾人所以希聖也

（鄙薄貪懦的清濁寬窄萬有不同之中有一種相同，這是眾人以聖人為希望的所以。）——《東醫壽世保元》四端論

3-2. 心地清濁的結構

李濟馬將4體質（臟局短長）這一方向性與心地清濁這一大小變數分開。4體質是向量的方向，心地清濁是向量的大小。即使同為太陰人，根據心地清濁可以接近聖人，也可以處於貪人的極端。
鄙薄貪懦者處於這一譜系的最低端——濁心的極端。但決定性的是，李濟馬沒有將鄙薄貪懦者視為存在論上固定的範疇。"凡人都有太行和私心，鄙薄貪懦者只是其程度嚴重到完全沉浸於太行和私心中而生活的程度"這一解說明確指出，鄙薄貪懦是極端的位置，而非另類的存在。

3-3. 與DSM-5譜系轉換的比較

DSM-5（2013）從以前版本的範疇診斷轉向譜系模型。自閉譜系障礙（ASD）的整合是典型案例。這一轉換的核心是放棄"有/無"的二分法，以"程度如何"的連續線來把握人格病理。
李濟馬於1894年在《東醫壽世保元》中宣告"心地清濁萬有不同"。考慮到DSM-5的譜系轉換於2013年在學術上正式確立，李濟馬的直覺先行捕捉了現代精神醫學花了120年才達到的結構性洞見。
然而兩個譜系概念之間存在決定性差異。此點將在第5節詳述。

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4. 鄙薄貪懦 × DSM-5人格障礙——按體質的結構性類比

4-1. 比較的前提與侷限

鄙薄貪懦與DSM-5人格障礙的對應不是1:1翻譯。兩個體系建立在不同的分類原則之上。四象心學以體質（氣質）為一次分類標準，DSM-5以症狀簇為一次標準。因此，以下對應表是結構性類比，各型別證據強度存在不對稱。鄙人（鄙人）對應有較強的文獻依據，薄人（薄人）對應相對較弱。

4-2. 按體質的鄙薄貪懦 × DSM-5對應

太陽人 → 鄙人（鄙人）
棄禮而放縱。棄禮而放縱。太陽人的優勢功能是直覺（直升之氣）。鄙人將這種直覺轉化為對他人的蔑視和支配，竊取他人的功勞，在結構上製造他人的無能。
與DSM-5自戀型人格障礙（NPD）的核心特徵——誇大性、缺乏共情、剝削性人際關係——在結構上相似。特別是在接近惡性自戀（malignant narcissism）的狀態下，加入了偏執元素，先發制人地排除對自己構成威脅的他人。證據強度：強。

少陽人 → 薄人（薄人）
棄智而飾私。棄智而飾私。少陽人的優勢功能是對事務（事務）的洞察。薄人將這種洞察僅集中於自我利益計算，在結構上忽視他人的情感代價。
與DSM-5表演型人格障礙（HPD）的一次對應最為自然。情感的過度表達、尋求關注、關係的表淺性是共同特徵。與邊緣型人格障礙（BPD）也有部分重疊，但BPD的自我不協調（ego-dystonic）特性——對自身行為的痛苦認識——有別於薄人的自我協調（ego-syntonic）結構。證據強度：中。

太陰人 → 貪人（貪人）
棄仁而極慾。棄仁而極欲。太陰人的優勢功能是成就（成就）的持續性。貪人將這種持續性投入於資源壟斷和競爭者排除，逐漸耗盡周圍的資源。
位於DSM-5自戀型人格障礙（惡性型）與強迫型人格障礙（OCPD）的交叉點。是將OCPD式控制慾望與惡性自戀相結合的結構。證據強度：中。

少陰人 → 懦人（懦人）
棄義而偸逸。棄義而偷逸。少陰人的優勢功能是組織（組織）的精密性。懦人將這種精密性用於迴避和拖延的正當化，透過迴避決定使周圍癱瘓，並被動攻擊性地控制關係。
與DSM-5依賴型人格障礙（DPD）與迴避型人格障礙（AVPD）的重疊點，以及被動攻擊性模式在結構上相似。證據強度：中上。

體質	鄙薄貪懦	放棄的德目	一次DSM-5對應	傷害結構	證據強度
太陽人	鄙人	禮（禮）	NPD（惡性）＋偏執型	他人無能化、竊取功勞	強
少陽人	薄人	智（智）	HPD＋BPD部分重疊	情感疲憊、關係表淺化	中
太陰人	貪人	仁（仁）	NPD（惡性）＋OCPD	資源耗盡、競爭者排除	中
少陰人	懦人	義（義）	DPD＋AVPD＋被動攻擊	決定癱瘓、被動控制	中上

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5. 存在論分歧——病理學描述 vs 倫理學處方

5-1. 李濟馬的性理學基礎

四象心學必然以倫理學為基礎的依據在於李濟馬的思想基礎。李濟馬將性理學（性理學）的仁義禮智（仁義禮智）體系作為醫學分類的軸加以採用。在性理學中，仁義禮智不僅是德目列表，更是人應當實現的天理（天理）的內在表達。因此，"放棄"這些德目不是事實描述，而是規範性違反。
鄙薄貪懦"是錯的"這一判斷在李濟馬體系中自動隨之而來。四象心學的語言從一開始就內建了倫理判斷。

5-2. DSM-5標榜價值中立及其悖論

DSM-5標榜價值中立的描述。自戀型人格障礙是病理狀態，而非道德判斷的物件。這一立場是保證精神醫學科學性的核心原則。
然而面對關係病理，價值中立成為認識論上的虛構。人格障礙從定義上在關係中顯現——DSM-5將"持續的人際功能損害"作為人格障礙診斷標準的第一條件，這證明了這一點。關係一旦發生，加害者——受害者結構便形成，在這一結構中"中立描述"要麼不可能，要麼是倫理迴避。
更進一步，DSM-5的描述語言本身已經包含了倫理判斷。"持續無視他人權利"（反社會型）、"建立剝削性人際關係"（自戀型）這樣的描述是隻有從受害者視角才有意義的語言。DSM-5在標榜價值中立的同時，卻以受害者視角的語言描述病理，這是一種矛盾。
這種矛盾的臨床結果在當今臨床現場頻繁可見：理解自戀者，那個人也有受傷的童年。這是給受害者強加了理解加害者心理的義務。價值中立反而將受害者的倫理憤怒病理化，這是一個悖論。

5-3. 李濟馬的誠實

李濟馬從一開始就沒有隱瞞自己是以倫理學為基礎的。"棄禮者為鄙人"——這個判斷是明確的。用李濟馬的語言描述鄙薄貪懦，就是以醫學的名義將受害者對加害者說"你是錯的"這樣的語言還給受害者。
這不是缺陷。在處理關係病理的醫學中，倫理判斷的明確性是四象心學獨有的臨床優勢。

5-4. 變化可能性的分歧

病理學與倫理學的分歧在變化可能性問題上也決定性地分道揚鑣。
在DSM-5的譜系模型中，嚴重人格障礙存在於譜系的特定位置。透過心理治療和藥物可以進行症狀管理和功能提升，但診斷範疇的方向性本身是固定的。DSM-5是描述存在的體系，而非以轉變存在方向為目標的體系。
李濟馬持不同立場。

鄙薄貪懦一心之慾 明而辨之則 浩然之理 出於此也

（明確分辨鄙薄貪懦一心之慾，則浩然之理由此而出。）——《東醫壽世保元》

鄙薄貪懦之淺濁闊狹萬殊之中有一同眾人所以希聖也

（鄙薄貪懦的清濁萬有不同之中有一種相同，這是眾人以聖人為希望的所以。）

鄙薄貪懦者也是能夠向聖人邁進的存在。雖然處於極端，但位置不規定存在。如果說DSM-5的譜系是存在論，那麼四象心學的心地清濁就是倫理論。

區分	DSM-5譜系	四象心學心地清濁
正規化	病理學描述 (description)	倫理學處方 (prescription)
譜系性質	神經發育/氣質的連續性——價值中立	人格修養的連續性——有方向性
極端的意義	重症狀態——固定於範疇內	極端位置——可轉變方向
變化目標	功能提升、症狀管理	達到聖人（聖人）
責任歸屬	弱化（先天神經發育）	明確（修養的義務）
受害者語言	間接（隱含於描述語言中）	直接（明確"是錯的"這一判斷）

5-5. 鄙薄貪懦的本質——自我認識的封閉

鄙薄貪懦的本質不在於壞的行為。不知道自己是鄙薄貪懦的狀態，更準確地說，認知能力本身被封閉的狀態才是鄙薄貪懦。
這一區分很重要。明知故犯的人可能不是鄙薄貪懦。鄙薄貪懦者認識不到自己在棄禮、在剝削他人——不，是處於無法認識的狀態。這是修養動機被封閉的結構性原因。修養從自我認識開始，但那個起點本身是關閉的。
李濟馬將"明而辨之（明確分辨）"作為浩然之理的出發點提出，正是精確捕捉了這一悖論。

鄙薄貪懦一心之慾 明而辨之則 浩然之理 出於此也

（明確分辨鄙薄貪懦一心之慾，則浩然之理由此而出。）

能夠分辨的人已經從鄙薄貪懦中邁出了一步。反過來，無法分辨的狀態就是鄙薄貪懦的定義。鄙薄貪懦者原則上也可以透過修養進步——但前提條件是自我認識之門關閉這一事實，這是這一層次病理所具有的結構性特殊性。
DSM-5的自我協調（ego-syntonic）概念以現象描述的方式捕捉了這一結構。人格障礙治療預後差的核心原因——因感覺自身行為與自我一致而不產生變化動機——用李濟馬的語言解釋為"明而辨之能力被封閉的狀態"。DSM-5描述這一狀態，李濟馬則從人格發展的角度加以闡明。

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6. 交叉閱讀——兩個體系共同說了什麼

儘管兩個體系存在異質性，鄙薄貪懦與DSM-5人格障礙在以下方面是互補的。

結構預測 vs 狀態描述：四象心學從體質預測人格病理的方向。太陰人成為貪人的可能性、少陰人成為懦人的可能性從體質診斷中先驗地得出。DSM-5精確描述已經顯現的病理狀態。兩個體系可以透過預測與描述的分工互補運作。

發生機制 vs 現象分類：李濟馬解釋為何成為鄙薄貪懦（放棄劣勢功能、太行與私心）。DSM-5分類鄙薄貪懦狀態如何呈現。機制與現象的結合深化了臨床理解。

坦誠承認侷限：李濟馬沒有提出針對鄙薄貪懦層次的直接治療策略。DSM-5承認人格障礙治療中長期變化的困難。兩個體系在同一位置停止，逆說性地確認了這一層次的病理是當前醫學知識的極限。

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7. 侷限與追加研究問題

本論文的對應分析有以下侷限。

第一，按體質的鄙薄貪懦與DSM-5人格障礙的對應是結構性類比，未經實證檢驗。鄙人=NPD、懦人=DPD+AVPD等對應可能在實證研究中被否定，即便如此，三層次結構本身的理論價值仍獨立成立。

第二，鄙薄貪懦的倫理判斷可能性在成為臨床優勢的同時，也伴隨著過度適用的風險。"那個患者是貪人"這一判斷可能被濫用於正當化治療者的反移情。

第三，傳統醫學與DSM-5的譜系設定不是直接影響關係，而是相似性的指出。這是關於兩個體系在同一哲學方向上收斂的主張，而非歷史譜系主張。

追加研究問題：

1. 四象體質診斷與DSM-5人格障礙診斷的相關研究——太陰人貪人傾向性的實證確認
2. 鄙薄貪懦判定標準的操作性定義開發——臨床可用的檢查清單
3. 與鄙薄貪懦患者治療關係中按體質的反移情模式分析
4. 心地清濁測量工具開發可能性——四象心學人格成熟度量表
5. 鄙薄貪懦的修養可能性——長期追蹤臨床病例報告

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8. 結論

鄙薄貪懦是位於李濟馬病理論最深層的人格病理概念。將其與DSM-5人格障礙比較，可按體質確認顯著的結構性類比。然而更重要的是兩個體系的存在論分歧。
DSM-5描述人格病理，四象心學則對人格病理開具處方。DSM-5的譜系以價值中立的方式排列病理學連續性，心地清濁以有方向性的方式排列修養的倫理連續性。鄙薄貪懦者處於譜系的極端，但不是固定的存在，原典"眾人希聖（眾人所以希聖）"的言明即使在極端處也留有方向轉變的可能性。
在處理關係病理的臨床中，李濟馬的倫理學明確性不是缺陷。以醫學的名義提供受害者對加害者說"你是錯的"的語言——這是四象心學人格病理論獨特的臨床價值。
如果說DSM-5透過將人格病理描述為症狀簇而將人退居為次要變數，那麼李濟馬則將人本身置於醫學的中心。在處理關係病理的醫學中，哪個框架更誠實——這一問題應當成為四象心學現代化研究的核心論題之一。

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參考文獻（引用卡片）

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• 來源: 《東醫壽世保元（동의수세보원）》四端論（사단론）
• 作者/時代: 李濟馬（이제마），朝鮮高宗31年（1894）
• 可靠性: 高
• 關鍵點: 鄙薄貪懦定義原文（棄禮而放縱者 名曰 鄙人 等），心地清濁萬不同，眾人希聖，浩然之理相關段落

來源 2 [KM]

• 來源: 四象心學（四象心學）——解讀生動的壽世保元2.0
• 作者/時代: 太律（김도순），現代解說
• 可靠性: 高
• 關鍵點: 心地清濁向量概念，鄙薄貪懦譜系結構，按體質的교심·긍심·벌심·과심解說

來源 3 [WM]

• 來源: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition (DSM-5)
• 作者/年份: American Psychiatric Association, 2013
• 可靠性: 高
• 關鍵點: 人格障礙譜系轉換，自戀型、邊緣型、依賴型、迴避型、表演型人格障礙診斷標準

來源 4 [WM]

• 來源: DSM-5-TR (Text Revision)
• 作者/年份: American Psychiatric Association, 2022
• 可靠性: 高
• 關鍵點: 人格障礙標準更新，自我協調 vs 自我不協調概念的明確化

來源 5 [KM]

• 來源: 太律格致考講義全文
• 作者/時代: 太律（김도순），現代
• 可靠性: 高
• 關鍵點: 按體質應警惕的濁心（太陰人=교심，少陰人=긍심，太陽人=벌심，少陽人=과심）

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崔章赫 | 韓醫師 東濟堂韓醫院 院長 研究方法: DJD多文獻交叉研究